20/11/2025

#2137 - Programa Planifica’t: seguiment de malalties cròniques

L'Entrevista

Resum del contingut

Context i participants

Espai de salut de L'Entrevista a Ràdio Cornellà, amb la participació de: - Teresa Vidal Vilaplana, infermera familiar i comunitària - Marina Cano, resident d’infermeria

L’objectiu és explicar el funcionament del programa Planifica’t, una eina d’atenció primària per al seguiment de persones amb malalties cròniques.

---

Què és el programa Planifica’t?

• És una eina informàtica i organitzativa per gestionar i planificar les visites de seguiment de persones amb malalties cròniques.
• Permet anticipar proves i visites durant l’any i fer un seguiment proactiu.
• Neix fa uns 4–5 anys, impulsat després de l’evolució recent de l’atenció primària i, en part, arran de la reorganització posterior a la Covid.

"El que ens permet és gestionar d'una forma previsible aquestes visites i aquest seguiment per tal de prevenir riscs a llarg plaç."

---

Objectius principals del programa

• Millorar el seguiment de les malalties cròniques.
• Treballar de manera proactiva: és el CAP qui truca i programa, no només el pacient qui demana visita.
• Garantir equitat: que persones amb la mateixa malaltia tinguin, d’entrada, el mateix nombre i tipus de controls.
• Treball en equip entre:
• professionals de medicina
• infermeria
• administratius
• Prevenir riscos i complicacions a llarg termini, evitant ingressos i empitjoraments.

---

A qui s’adreça? Malalties incloses

El Planifica’t s’aplica al seguiment de persones amb: - Diabetes mellitus - Hipertensió arterial - Hipercolesterolèmia (colesterol elevat) - Malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) - Insuficiència cardíaca

Són malalties molt prevalents i una mateixa persona pot tenir-ne més d’una alhora, cosa que condiciona el tipus i la freqüència de proves.

---

Tipus de proves i controls que s’hi fan

Proves generals: - Analítica de sang i orina - Electrocardiograma (anual o bianual, segons el cas)

Proves específiques: - Espirometria per a la MPOC - Fons d’ull en pacients amb diabetes mellitus

Controls clínics i d’hàbits: - Control de la tensió arterial - Revisió del peu diabètic - Valoració i promoció d’hàbits saludables (alimentació, exercici, etc.)

"També comptem amb els seguiments, tant per part d'infermeria com de medicina [...] una mica per promocionar la salut i per prevenir la malaltia a llarg plaç."

---

Com funciona el circuit del Planifica’t?

1. Identificació i planificació

• Un algoritme informàtic genera llistats de persones amb malalties cròniques.
• La infermeria i/o medicina revisen la història clínica de cada persona:
• Com ha anat el seguiment l’any anterior
• Quines proves s’han fet
• Quines proves s’han de programar per a l’any següent

2. Programació i contacte amb el pacient

• Un cop definides les proves, s’envia a planificació.
• Els administratius:

• Truquen als pacients:

  "Hola, soc la vostra administrativa..."

• Expliquen que hi ha proves per al control de la malaltia crònica.

• Acorden data i hora de proves i visites (a 6 mesos o 1 any vista, segons el cas).
• Envien recordatori per SMS.

3. Visites mèdiques i d’infermeria

• Primer es fan les proves (analítiques, electro, espirometria, fons d’ull…).
• Quan hi ha els resultats, el pacient va a consulta:
• Pot ser només infermeria
• O visita conjunta medicina + infermeria
• Depèn de la complexitat del cas i del tractament.
• A la visita es:
• Revisen resultats
• Detecten aspectes a millorar
• Ajusten tractaments i consells d’hàbits saludables

---

Casos especials: pacients que no volen o que es visiten en privat

Si el pacient rebutja el programa: - Es fa pedagogia sobre la importància del seguiment i d’envellir de forma saludable. - Si tot i així no vol, es fa una exclusió del programa. - Es deixa sempre la porta oberta per reincorporar-se en el futur.

Si el pacient es controla per mútua privada o especialista privat: - No té sentit duplicar proves. - Es recomana: - Portar periòdicament els informes al CAP - O enviar-los per e-consulta - Objectiu: que la història clínica pública estigui actualitzada en cas d’urgències. - Administratius, infermeria i medicina treballen conjuntament per incorporar aquestes dades a l’historial. - Si a la trucada el pacient diu que ja s’ha fet una prova (p. ex. electrocardiograma), es pot no reprogramar i revisar-la després a consulta.

---

Beneficis per als pacients

• Ordre i claredat: el pacient sap quines proves li toquen durant l’any i quan.
• Equitat: les persones amb la mateixa malaltia tenen un mínim de seguiment igualitari.
• Millor atenció i sensació de control:
• Evita oblidar-se de proves (“m’hauria d’haver fet aquesta prova i no me l’he fet”).
• Dona la sensació que la seva salut està més controlada.
• Prevenció de complicacions:
• Redueix el risc d’ingressos hospitalaris
• Evita empitjoraments de la malaltia
• Millora de la qualitat de vida i foment d’un envelliment saludable.

"Portar un control de les patologies cròniques que tenim ens ajuda a tenir una millor salut, un millor control i poder gaudir d'intentar fer un envelliment més saludable."

---

Beneficis per als professionals i el sistema

• Treball proactiu: es planifica tot al començament de l’any.
• Millor organització interna:
• S’evita duplicar visites i proves innecessàries.
• Es redueixen circuits confusos i solapaments.
• Treball interdisciplinari real:
• Coordinació entre medicina, infermeria i administratius.
• Millor ús de recursos sanitaris:
• Es prevenen situacions greus que sobrecarreguen el sistema
• Es reparteix millor la càrrega de visites.
• Espai de relació i confiança amb el pacient:
• Aquestes visites esdevenen moments clau per consolidar el vincle i el rol referent dels professionals.

"També és un moment de trobada amb el pacient, d'establir aquesta relació de confiança, que al final som les persones referents en quant a salut d'aquella persona."

---

Responsabilitat compartida i missatge final

Les professionals subratllen que el programa és un compromís mutu:

• El CAP s’encarrega de programar activament proves i visites.
• Però cada persona és responsable de la seva salut:
• Saber quantes visites li corresponen anualment.
• Recordar quan li toca anar al CAP.
• Impulsar el propi autocura i empoderar-se.

"Nosaltres ens encarreguem de fer aquesta programació activa, però cadascú és el responsable de la seva salut."

L’entrevista es tanca agraint la participació de Marina Cano i Teresa Vidal-Vilaplana als estudis de Ràdio Cornellà, on han explicat el funcionament i els avantatges del programa Planifica’t en el seguiment de les malalties cròniques.

Marcadors

Darrers podcast